Tatiana Laguna
Jennifer Jimenez
Diego Gomez
Sandra Perez
Diana Cagua
Alexandra Sanchez
DEFINICION
El derrame pleural es un acumulación patológica
de líquido en el espacio pleural. También se le conoce como pleuresía o síndrome
de interposición líquida.
Etiología
El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede
ser el resultado de un exudado o de un trasudado.
El trasudado se da en casos de insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en
cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%)
trasudados
Se dan principalmente en la Insuficiencia cardíaca
ICC, el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la
insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal.
Las efusiones trasudativas y exudativas de la pleura
se diferencian comparando la bioquímica del líquido pleural de aquellos de la
sangre. De acuerdo al meta-análisis, dichas efusiones exudativas pleurales
necesitan al menos uno de los siguientes criterios:4
- Proteína en el fluido pleural >2,9 g/dL (29 g/L)
- Colesterol en el fluido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L)
- LDH en el fluido pleural >60 % del límite superior del suero
Exudados
Las causas que producen el exudado pueden tener
diversos orígenes:
- Pulmonar: carcinoma, inflamación, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía, embolismo pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por virus, hongos, riketsias o parásitos y enfermedades del tejido conectivo
- Extrapulmonar: idiopático, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrénico, embarazo, uremia, exposición a asbestos, síndrome de Meigs, quilotórax, sarcoidosis, reacción a fármacos y postinfarto del Miocardio
En su clínica, predominan dolor, tos, disnea,
cianosis, fiebre y taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotórax,
disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.
FISIOPATOLOGIA
La pleura es
una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino,
diafragma e
interior de la cavidad torácica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La
pleura visceral
recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir las
cisuras
interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica en
todas sus
superficies,
subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica. A
nivel
de la pleura
parietal se encuentran una serie de reflexiones, son la costodiafragmática, la
costomediastínica,
la mediastínico-diafragmática y la cúpula o reflexión del vértice; estas
reflexiones
son agudas y determinan la formación de fondos de saco pleurales, destacando
los
costodiafragmáticos
y los costomediastínicos anteriores. Entre ambas hojas pleurales queda
un espacio
virtual cerrado, la cavidad pleural, donde sólo existe una pequeña cantidad de
líquido
seroso que lubrifica el epitelio (<15ml); el aumento de líquido, que tiene
lugar en
numerosas
patologías, provoca el derrame pleural ( DP).
Ambas
pleuras están irrigadas desde la circulación sistémica; la pleura parietal
costal
recibe su
vascularización a través de ramas de las arterias intercostales, mientras que
las
mediastínicas
se sirven de la arteria pericardiofrénica y la pleura diafragmática de las
arterias
frénicas
superior y músculo-frénicas. El retorno venoso es diferente ya que los
capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.
La
circulación linfática va a ser la que tenga un papel primordial en la absorción
de
líquidos,
células y partículas del espacio pleural. El drenaje linfático de ambas
superficies es
diferente:
el sistema linfático parietal es la principal vía por la cual el líquido sale
del espacio
pleural,
sobre todo a nivel de su zona más declive, donde abundan una serie de estomas
que
conectan la
cavidad pleural con unos espacios lacunares, desde los que parten los
linfáticos.
Los
linfáticos de la cavidad pleural drenan a diferentes ganglios: los de la
superficie costal y
diafragmática
drenan a los ganglios paraesternales y paravertebrales; los de la superficie
mediastínica
drenan en los ganglios traqueobronquiales. La pleura visceral está desprovista
de
lagunas y
estomas y los vasos linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima
pulmonar
más que a la
cavidad pulmonar, ya que existen conexiones directas del sistema linfático
pulmonar con
el de la pleura visceral; esto va a explicar la facilidad de la difusión de los
tumores
malignos pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parénquima pulmonar
entre
el tumor y
la pleura esté infiltrado. 5
En cuanto a
la inervación, sólo las pleuras costal y diafragmática reciben nervios
sensitivos
y, por ello, su irritación desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan
a la
pleura
costal y las zonas periféricas de la pleura diafragmática, por ello el dolor se
refleja en
la pared
torácica; sin embargo, la porción central de la pleura diafragmática se inerva
a través
del nervio
frénico y en caso de afección, el dolor se transmite al hombro, vértice
pulmonar y
cuello. La
pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que
significa
que cuando se experimenta dolor de características pleuríticas debe
considerarse que
hay
afectación de la pleura parietal.
II.
FISIOPATOLOGÍA PLEURAL: (Formación y Absorción del líquido pleural)
Normalmente
existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es un
ultrafiltrado
del plasma en cuanto a su composición. Las dos mucosas actúan como
membranas
semipermeables, de tal forma que la concentración de pequeñas moléculas, como
la glucosa,
es similar en el líquido pleural y plasma, mientras que la concentración de
macromoléculas,
como la albúmina, es considerablemente menor que en el plasma. El
volumen de
líquido pleural es pequeño, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se
produce una
entrada contínua de líquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al
mismo ritmo,
pero no en cantidades elevadas.
En cuanto al
mecanismo del derrame pleural:
II.1.Para
Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables:
A- Aumento
de las presiones hidrostáticas: Este mecanismo tiene especial
importancia
cuando se elevan las presiones capilares de la circulación
pulmonar;
tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos
frecuentes
como pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o
sobrecarga
de volumen. Dan lugar a un trasudado.
B- Descenso
de la presión oncótica en la microcirculación: Es poco habitual
debido a la
gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que
puede reabsorber
hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado 6
diariamente;
es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al
síndrome
nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas.
C- Aumento
de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma
exclusiva
cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por
si sólo, dé
lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida.
D- Aumento
de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se
produce,
sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso
patológico;
da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría
iniciarse a
través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos
que son fagocitados por polimorfonucleares y
macrófagos
en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresías
inflamatorias,
infecciosas, neoplásicas e inmunológicas: el derrame
paraneumónico,
tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar
(TEP),
colagenosis, síndrome de Dressler, etc.
E- Deterioro
del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos
responsables
de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático
puede
producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino,
comprometiendo
la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de
producción
de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el
bloqueo o
rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras
causas son
la sarcoidosis, el derrame postirradiación y el síndrome de las
uñas amarillas.
F-
Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los
linfáticos
diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.
Ejemplos son
los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria,
síndrome de
Meigs y procesos pancreáticos.
II.2.Otros
mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos
torácicos
(hemotórax, etc), iatrogenia (perforación en endoscopia digestiva tras
esclerosis de
varices,
secundaria a fármacos).
tratamiento
El objetivo del tratamiento es:
- Extraer el líquido.
- Evitar que el líquido se vuelva a acumular.
- Determinar y tratar la causa de la acumulación de dicho líquido.
La extracción del líquido (toracocentesis) se puede
realizar si hay mucho de éste y está causando presión en el tórax, dificultad
respiratoria u otros problemas respiratorios, como niveles bajos de oxígeno. La
extracción del líquido permite que el pulmón se expanda, lo que hace la
respiración más fácil.
La causa de la acumulación de líquido también se debe
tratar.
Si se debe a la insuficiencia cardíaca congestiva,
puede recibir diuréticos y otros medicamentos que sirven para tratar dicha
insuficiencia cardíaca.
Los derrames pleurales causados por infección se
tratan con antibióticos.
En personas con cáncer o infecciones, el derrame con
frecuencia se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para
drenar el líquido.
MEDIOS DIAGNOSTICOS
Clínica y
Exploración física
Los síntomas de un paciente con DP son en gran medida los dependientes del
proceso subyacente causante del mismo. Los síntomas relacionados con el DP
dependen del grado de inflamación de la pleura, del compromiso de la mecánica
pulmonar y de las alteraciones del intercambio de gases. Suele manifestarse
como dolor pleurítico, tos no productiva y disnea 3. La inflamación de la
pleura se manifiesta como dolor pleurítico; como sólo tiene fibras dolorosas la
pleura parietal, el dolor implica afectación de la pleura parietal. Normalmente
el dolor coincide con el área pleural afectada. A veces puede ser referido al abdomen
debido a que los nervios intercostales también inervan al abdomen. Cuando está
afectada la parte central de la pleura diafragmática el dolor es referido al
hombro ipsilateral por la inervación que recibe del nervio frénico. La tos no
productiva podría estar relacionada con la inflamación pleural o con la
compresión de los bronquios por el DP, que irritaría las paredes bronquiales y
estimularía el reflejo de la tos. La disnea es debida a que el DP se comporta
como un proceso ocupante de espacio, produciendo una reducción de los volúmenes
pulmonares y a veces del gasto cardíaco (cuando el DP es muy grande). Aunque,
no siempre el grado de disnea está en relación con el tamaño del derrame. En la
exploración física podemos encontrar menor movilidad del hemitórax afecto,
matidez a la percusión, disminución de las vibraciones vocales y roce pleural.
Técnicas de
imagen
La
radiografía del tórax es el examen más importante
para detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su
etiología (cardiomegalia y redistribución de la circulación venosa pulmonar en
la insuficiencia cardiaca; masa o masas, atelectasias, erosiones costales que
significan un carcinoma o una elevación del hemidifragma que sugiere un absceso
subfrénico).
En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del
derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una
imagen de menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de líquido.
En algunas ocasiones se observan hallazgos atípicos representados por el
derrame subpulmonar, aplanamiento o desplazamiento en la cúpula diafragmática
del tercio medio lateral, poca visualización de los vasos del lóbulo inferior
por debajo del diafragma, aumento de la distancia del diafragma a la burbuja
gástrica (2 cm) y líquido en las fisuras interlobares. Cuando el líquido
pleural se enquiste en una cisura interlobular, en la placa PA aparece como una
opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La
tomografía axial computadorizada (TAC) es útil
para diferenciar las lesiones parenquimatosas de las pleurales; da información
sobre las características de la pleura (engrosamiento, abollonamiento); permite
localizar colecciones pleurales de alta densidad y da información sobre el
pulmón subyacente.
Toracentesis
y análisis del líquido pleural. La
toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. En los derrames
enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con
ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos.
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado
es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostálica o
de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con
insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones
de sobrecarga de volumen.
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación
local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos
mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y
neoplasias.
Existen criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los
exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
ü Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
ü Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
ü LDH pleural > 200 Ul
Estos criterios tiene significancia
diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77%.
Otros criterios útiles para el diagnóstico son:
ü Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl
ü Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4
SEPARACIÓN
ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS.
Colesterol
Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados.
También se ha estudiado la relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se
ha observado que cuando es mayor de 0.3 mejora la discriminación entre exudados
y trasudados. En ocasiones, un exudado puede tener algunas características de
trasudado tras sobrecarga hídrica y en estas ocasiones puede ser de gran
utilidad la cuantificación del colesterol en el LP.
Albúmina.
Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la
albúmina del LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o
igual a 1.2gr/dl. Este gradiente constituye un buen criterio para diferenciar
exudados de trasudados, y puede ser especialmente útil en casos de
insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos, que pueden cursar con
valores de proteínas en rango de exudado o en pacientes con DP trasudativo
crónico.
Bilirrubina
También se ha estudiado la concentración de bilirrubina en el LP y su
relación con el suero de tal manera que una relación de bilirrubina
pleura/bilirrubina suero mayor de 0.6 indicaría que estamos ante un exudado y
cuando es menor sería un trasudado.
Otro
análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60 mg/dl) en el líquido pleural es sugestivo de
empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática.
El pH normal es de 7.60 encontrándose menor a 7.30 en las mismas entidades
patológicas descritas para la glucosa, y en la ruptura esofágica; en los
derrames por neoplasia un pH bajo se relaciona con menor sobrevida y menor
respuesta a la pleurodesis química.
La medición de triglicéridos es útil ante la sospecha de quilotórax (>
110 mg/dl).
La medición de adenosina deaminasa permite la diferenciación de TBC pleural
y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.
El recuento
y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml; recuentos
mayores a 10.000/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en
empiema. Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La
linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía
reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y
pancreatitis.
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido
pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.
Biopsia
pleural: la indicación de una biopsia pleural es la
presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata
de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de
urgencias; en general se debe hacer concomitante después de otros
procedimientos diagnósticos (toracentesis). Los instrumentos más comúnmente
utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams. Las contraindicaciones para el
procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica,
anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia
pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la
cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural. En
neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo
más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la
biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es
aún más elevada.
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
DOLOR, relacionado con la
rotura brusca de la pleura visceral y la presión positiva creada entre ambas
pleuras a consecuencia de Neumotórax primario.
RIESGO DE INFECCION, relacionado con la via venosa, la toracocentesis y la posible progresión de gérmenes de forma retrograda por el tubo de drenaje pleural.
CUIDADOS
DE ENFERMERIA
Proporcionar rápida y completa información al paciente de la técnica a
realizar, indicación, posibles riesgos y molestias que puede ocasionar.
Asegurar la permeabilidad de la via aérea y suministrar ventilación y
oxigenoterapia si es necesario.
Aliviar
el dolor: Analgésico, aplicación tópica de calor y frío.
Reposo
en cama acostado sobre el lado afectado para disminuir el dolor y facilitar la
expansión del otro hemitórax.
Alentar
al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano.
Cumplir
tratamiento médico: Antibióticos, analgésicos, digitálicos, antiinflamatorios,
según indicación médica con la dosis, vía y horario.
Cuidados
relacionados con la técnica de toracocentesis: Punción de la cavidad torácica a
través de su pared, con el propósito de evacuar líquido o aire acumulado en la
cavidad pleural.
Administrar
dieta nutritiva.
toracocentesis
toracocentesis
la toracocentesis es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido acumulado en la cavidad pleural .
Es una técnica que aporta ventajas terapéuticas (permite eliminar el líquido de la cavidad pleural) y diagnósticas (posteriormente se analiza dicho líquido).
toracostomia
Es la cirugía aplicada a la cavidad torácica. Su misión es la reparación quirúrgica de los órganos situados en la cavidad torácica: el corazón, los pulmones, la tráquea, la pleura, el mediastino, la pared torácica, el esófago y el diafragma
toracotomia
Ingreso a la
cavidad pleural atraves de un espacio
intercostal o mediante la reserción de un segmento
de costilla.
Se inserta por
el aspecto lateral de torax, a nivel de la
línea axilar media, atraves del 4 espacio
intercostal.
